OLG Karlsruhe zur Prämienanpassung

OLG Karlsruhe: Erfolgreicher Widerspruch gegen unzulässige Beitragsanpassungen in der Pflegezusatz-Versicherung

Olg Karlsruge zur Prämienanpassung

Das Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 9. Juli 2024 (AZ  12 U 167/22) befasst sich mit der Rechtmäßigkeit von Beitragsanpassungen in einer privaten Kranken- und Pflegezusatzversicherung. Die Klägerin, die eine Pflegezusatzversicherung bei der Beklagten abgeschlossen hatte, wandte sich gegen mehrere Beitragsanpassungen, die in den Jahren 2015 bis 2020 vorgenommen wurden. Sie argumentierte, dass diese Anpassungen unwirksam seien, da die Mitteilungen des Versicherers nicht den gesetzlichen Anforderungen entsprochen hätten, insbesondere fehlte die Angabe der Gründe für die Prämienanpassung.

Das Gericht gab der Klägerin teilweise Recht und stellte fest, dass bestimmte Beitragsanpassungen unwirksam waren, insbesondere die zum 1. Januar 2016, 1. Januar 2018, 1. Januar 2019 und 1. Januar 2020. Diese Unwirksamkeit resultierte aus der unzureichenden Mitteilung der Anpassungsgründe durch den Versicherer. Die Klägerin war somit für bestimmte Zeiträume nicht zur Zahlung der erhöhten Beiträge verpflichtet und erhielt einen Teil ihrer Zahlungen zurückerstattet.
Das Gericht betonte, dass die Versicherungsunternehmen verpflichtet sind, den Versicherten klar und nachvollziehbar mitzuteilen, warum eine Beitragsanpassung erfolgt, einschließlich der Angabe, welche Rechnungsgrundlagen (z.B. Versicherungsleistungen oder Sterberisiko) sich verändert haben. Ohne diese Informationen können die Anpassungen nicht wirksam werden.

Die Entscheidung hat gezeigt, dass Versicherte sich erfolgreich gegen ungerechtfertigte Beitragsanpassungen wehren können, wenn die gesetzlichen Anforderungen an die Mitteilung der Anpassungsgründe nicht erfüllt sind. Das Urteil ist für beide Parteien teilweise erfolgreich ausgefallen, und es wurden umfangreiche Kostenentscheidungen getroffen. Eine Revision gegen das Urteil wurde nicht zugelassen.

Unser Tipp:

Eine Klage gegen eine Prämienanpassung in der privaten Kranken(zusatz)versicherung kann in bestimmten Fällen sinnvoll sein, jedoch ist es wichtig, die Vor- und Nachteile genau abzuwägen:

Vorteil einer Klage

1. Erfolgsaussicht bei Fehlern: Wenn die Prämienanpassung aufgrund von Fehlern bei der Berechnung oder nicht eingehaltenen vertraglichen Bedingungen erfolgte, könnte eine Klage erfolgreich sein.

2. Rechtssicherheit: Durch ein gerichtliches Urteil wird klargestellt, ob die Vorgehensweise der Versicherung rechtens ist. Dies kann auch präventiv für zukünftige Erhöhungen wirksam sein.

3. Mögliche Rückerstattung: Bei einem erfolgreichen Ausgang der Klage könnte die zu viel gezahlte Prämie zurückgefordert werden

Nachteil einer Klage

1. Kosten und Zeit: Gerichtsverfahren können langwierig und teuer sein, besonders wenn man den Prozess verliert und möglicherweise die Gerichtskosten sowie die Anwaltskosten der Gegenseite tragen muss.

2. Unsicherer Ausgang: Wie bei jedem Rechtsstreit gibt es keine Garantie auf Erfolg. Das Risiko, den Prozess zu verlieren, besteht immer. Ohne Rechtsschutzversicherung könnte es finanziell teuer werden.

3. Belastung des Verhältnisses zur Versicherung: Ein Rechtsstreit kann das Verhältnis zur eigenen Versicherung belasten und möglicherweise dazu führen, dass die Zusammenarbeit in Zukunft schwieriger wird. Aber auch eine künftige Gesamt-Prämienanpassung könnte dann wesentlich höher sein als die in der Vergangenheit. 

Wann sollte man erwägen zu klagen?

Eine Klage sollte erwogen werden, wenn:

  • Die Prämienanpassung nicht nachvollziehbar ist oder die Versicherung nicht transparent darlegt, wie die Erhöhung zustande kommt.
  • Die Anpassung der Prämie nicht den vertraglichen Vereinbarungen entspricht.
  • Man durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht beraten wurde, der die Erfolgschancen als gut einschätzt.

Alternative Vorgehensweisen:

Bevor man den Weg der Klage einschlägt, könnte man auch versuchen, das Problem außergerichtlich zu lösen:

  • Verhandlungen mit der Versicherung: Oft kann eine direkte Kommunikation mit der Versicherung Klarheit schaffen oder zu einer einvernehmlichen Lösung führen.
  • Ombudsmann einschalten: In vielen Ländern gibt es Ombudsleute für Versicherungen, die bei Konflikten zwischen Versicherern und Versicherten vermitteln können.
  • Eventuell gibt es einen neuen Tarif mit besseren Rechnungsgrundlagen, in dem man ohne erneute Gesundheitsprüfung zu gleichen Leistungen versichert werden kann (siehe auch § 204 VVG).

Letztendlich hängt die Entscheidung, ob man klagen sollte oder nicht, von den spezifischen Umständen des Einzelfalls, den rechtlichen Rahmenbedingungen und einer fundierten rechtlichen Beratung ab.

Versicherbarkeit bei psychischen Erkrankungen

Kind behindert 450x300pxTrotz psychische Erkrankungen versicherbar


In der Regel besteht selten bis gar keine Möglichkeit sich heut zu Tage zu versichern, wenn man eine ambulante oder stationäre Behandlung hatte.

 

Dabei spielt es oft nicht die Rolle warum (z.B. durch Scheidung, Todesfall, Arbeitsplatzverlust, etc.). Und dennoch gibt es Möglichkeiten, sowie in der privaten Pflege-Unfall und Pflegetagegeldversicherung. Wenn Sie Fragen zur Versicherbarkeit haben, so kontaktieren Sie uns bitte, soweit ein persönliches und kein Vermittler- bzw. Vermittlungsinteresse besteht.


Nicht nur Kinder, besonders Erwachsene leiden heute oft unter psychischer Erkrankungen. Im Alter zwischen dem 30. bis 50. ist das Risiko besonders hoch. Versicherer Fragen überwiegend nach den letzten 5 Jahren, ob eine ärztliche Behandlung auch im Rahmen einer psychischen Erkrankungen vorlag. Bereits eine Behandlung kann zur Ablehung, erhöhten Prämien oder mit Risikoausschlüssen eines Versicherungsantrages führen. Lösungen im Markt sind selten und dennoch gibt sie es.

Die besten Pflegetarife

02.07.2017 Bert Heidekamp, Analyst

Die besten Pflegetarife bzw. Pflegeversicherungen
Die besten Pflege-Tarife herauszufiltern ist sehr umfangreich. Welcher Tarif ist der Richtige? Bei der Auswahl eines Tarifes hängt es von vielen Grunddaten ab.Sich nur nach einem beliebigen Testsieger zu richten, wäre nur mit größter Vorsicht zu empfehlen. Kann ein Interessent bzw. versicherte Person ohne viel Vorkenntnis selbst eine Bewertung einer privaten Pflegeversicherung vornehmen?

Können Interessenten, Verbraucher und Versicherte private Versicherungstarife bewerten?

Werden nur die Versicherungsbedingungen bewertet, benötigt man einen Fragenkatalog der sich erst durch die Gesamtbewertung vieler Tarife ergibt. Das kann bereits ein halbes oder ganzes Jahr an Zeitaufwand bedeuten, wenn man dabei täglich 8 Stunden daran arbeitet. Dann müssen die einzelnen Tarife entsprechend nach den Fragen beantwortet werden. Nicht nur die Rechtskenntnis ist dazu wichtig, sondern man muss auch mit den Rechtsabteilungen und dem Produktmanagement auf einer Ebene kommunizieren können, um offene Fragen beantwortet zu bekommen. Es ist fast ausgeschlossen, dass Versicherte Bedingungen bewerten noch verständlich lesen können.

Trifft das auch für Vermittler zu, die Versicherungsvertreter bzw. Agenten sind?

Zum größten Teil ja. Versicherungsvertreter oder Agenten vertreten Ihre Gesellschaft und konzentrieren sich nur auf deren Produkte. Vom Anbieter erhalten sie überwiegend nur die Informationen, die wichtig sind zum Verkauf der eigenen Produkte. Da sie keine anderen Produkte verkaufen dürfen, müssen sie sich auch nicht um den Inhalt anderer Tarife kümmern. Somit fehlt aber auch die Fähigkeit, das Wissen zu haben, was durch das Vergleichen man erfährt. Zur Verfügung gestellte Vergleichsanalysen sind meistens so gestaltet, um das eigene Produkt besser für den Verkauf darzustellen. Zudem muss gefragt werden, inwieweit benutzte Ratings oder Vergleiche neutral und tiefgründig sind. Zudem haftet ein Versicherungsvertreter bzw. Agent nicht wie ein Versicherungsmakler.  Das hat zur Folge, dass man grundsätzlich aufgrund einer fehlenden Haftung nicht die Wertigkeit bei einer vergleichenden Beratung innehat, wie z.B. ein Versicherungsmakler. Wichtige Punkte eines Tarifes werden somit nur selten offen gelegt.  Vertreter stellen die Mehrzahl aller Vermittler dar.

Trifft das auch für Vermittler zu, die Versicherungsmakler sind?

Auch bei Versicherungsmaklern gibt es Unkenntnis, jedoch ist auf Grund der Haftung und der Unabhängigkeit mit einer besseren Fachkenntnis zu rechnen als bei einem Versicherungsvertreter. Wenn ein Makler sein Rat auf ein Vergleichsergebnis stützt und einen entsprechenden Tarif empfiehlt, muss er es begründen können. Jedoch sind auch diese Vergleichsprogramme auf die sich ein Makler stützt, nicht selten nur bedingt empfehlenswert. Makler müssen dann zusätzliche Anstrengungen vornehmen, um weitere Details in Erfahrung zu bringen. Es kann jedoch angenommen werden, dass eine Beratung durch einen Versicherungsmakler feiner und vielseitiger sein wird, als bei einem Versicherungsvertreter.

Was ist mit Verbraucherschutzvereinen und Verbrauchertest?

Grundsätzlich muss man sagen, dass es schön ist das es solche Institutionen und Medien gibt, da es die Meinung und Kritik schärft. Jedoch geht nach Erfahrung vieler Fachleute des Vertriebes davon aus, dass besonders bei Verbraucherschutzvereinen und Verbrauchertestberichte besonders nachteilig zu werten sind. Oft sind Ergebnisse und der Rat fern jeglicher Realität. Verbraucherschutzvereine nutzen oft auch nur Vergleichsprogramme die auch Vermittler nutzen, selbst aber diese nicht kontrollieren und werten. Medienberichte bzw. Verbrauchertest sind meistens weit entfernt von guten Ratschlägen (siehe Ökotest 06.2017). Es sind also mit größter Vorsicht die Auswertungen und Empfehlungen von Testberichten oder der Rat eines Verbraucherschutzvereins zu folgen. Ergebnisse sollte man dann mit einem Makler besprechen, der dann auch für seine Empfehlung grade stehen muss, was bei Verbraucherschutzvereinen oder Testberichten nicht der Fall ist.


Welche Möglichkeiten gbit es noch?
Man sollte Tarifen bestimmten Zielgruppen zuordnen und dann ermitteln, welche Pflegeversicheurngs-Tarife die Besten sind. Hier gibt es eine kleine Orientierung.

Altersheim

"Satt und sauber", mehr nicht bei Pflegebedürftigkeit?

Pflegekostenn sind zu hoch, es wird zu weit berechnet, was man sich leisten kann.

Nur "satt und sauber" ist im Pflegefall möglich. Überwiegend sind Pflegeheime unterbesetzt, die Pfleger/innen nicht selten entnervt und überbelastet. Neben den Pflegebedürftigen sind die Pflegekräfte aufgrund der heute bestehenden Belastung eventuell bald selbst ein Pflegefall. Für wenig Geld müssen sie rund um die Uhr ackern, zudem frisst der Schriftkram viel Zeit, die dann für die Pflegebedürftigen fehlt. Ist das erst seit heute so? Nein, seit Jahrzehnten haben wir diese Situation! Nur aufgrund der Zunahme an Pflegebedürftigen und fehlendem Kapital tritt die "preiswertere" Pflege mit ihren Missständen immer mehr in den Vordergrund der Medien. Vor ca. 20 Jahren haben die Altersrente und der Anspruch aus der gesetzlichen Pflegeversicherung meistens noch gut ausgereicht.

Unsere Politiker wie immer ohne Verstand? Sind sie schuld an der Misere?

Die Pflegepflichtversicherung wurde am 1. Januar 1995 in der Sozialversicherung als Umlageverfahren mit langfristigen Nachteilen eingeführt. Besonders die roten Parteien verteidigen bis heute das Umlageverfahren ohne Sinn und Verstand. Natürlich gibt es Vorteile, diese sind aber nur begrenzt und wer Böses denkt, so könnten kurzfristige Vorteile Wahlerfolge unterstützen, denn anders kann man sich dies nicht erklären.

Um zu erklären, warum es im Nachhinein als problematisch angesehen werden könnte und warum das Kapitaldeckungsverfahren möglicherweise besser gewesen wäre, sollten wir die grundlegenden Unterschiede zwischen den beiden Systemen verstehen. 

Im Umlageverfahren

werden die Beiträge der aktuellen Erwerbstätigen direkt für die Finanzierung der Leistungen der Pflegebedürftigen verwendet. Es gibt keine Rücklagen oder Kapitalansammlungen; die Zahlungen fließen also „von der Hand in den Mund“. Die Vorteile des Umlageverfahrens sind eine schnelle Umsetzung, es ist kostengünstig zu Beginn und uns sozialpolitisch attraktiv.

Die Nachteile überwiegen jedoch mit den demografischen Problemen, was bereits zur Einführung bekannt war. Die Bevölkerung in Deutschland altert (es gibt immer mehr ältere Menschen, die pflegebedürftig werden, und gleichzeitig weniger junge Beitragszahler). Folglich führt das Umlageverfahren zu einem Ungleichgewicht. Immer weniger Beitragszahler müssen immer mehr Pflegebedürftige finanzieren. Dies führt zu steigenden Beiträgen oder Leistungskürzungen. Es fehlt eine Rücklagenbildung. Kapitalreserven geben mehr Sicherheit bei anfällig werdenden demografischen und wirtschaftlichen Veränderungen und bietet eine finanzielle Pufferzone, um Krisen zu bewältigen.

Bei einem Kapitaldeckungsverfahren

werden die eingezahlten Gelder angespart und verzinst. Die Vorteile sind klar: langfristige Stabilität, Kapitalverzinsung, Unabhängigkeit von der Bevölkerungsstruktur. Auch wenn es Kapitalmarktschwankungen gibt, die Einführung solches System etwas länger gedauert hätte, die Anfangsbeiträge vielleicht etwas höher wären und es auch zu Verwaltungs- und Anlagerisiken führt, beweist nicht nur die Geschichte, dass eine kapitalgedeckte Pflegevorsorge von Beginn an die bessere Wahl für Generationen gewesen wäre. Insbesondere, wenn zum Zeitpunkt der Einführung die Pflegekosten noch recht gering waren und viele Pflegebedürftige sich die Pflege aus eigenem Einkommen zudem leisten konnten. Man hätte viele Jahre und Jahrzehnte Zeit gehabt für den Kapitalaufbau. Unsere Politiker sind schuld an der Misere, weil sie nicht auch Wissenschaftler hören und scheinbar ungebildet sind oder nur die eigene Ideologie ohne Wenn und Aber verfolgen.

Wenn wenigstens die damalige Regierung ein Teil der Beiträge aus dem Umlageverfahren in eine Kapitaldeckung investiert hätten, dann hätte man Vorteile aus beiden Systemen und hätte diese je nach Entwicklung anteilsmäßig steuern können.

Wohin geht die Kostenreise in der Pflege?

Bis heute haben sich aber die Pflegekosten zum Teil mehr als verdoppelt (innerhalb von 20 Jahren), aber die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegepflichtverletzung sind fast identisch geblieben. Es fehlt somit schnell 1.000 EUR bis 2.000 EUR oder mehr im Monat. Preiswerte Pflegeheime haben durchschnittlich jährliche Kostensteigerungen von 3,1 % (eigene Recherche), das bedeutet eine Verdoppelung der Kosten ca. alle 20 bis 25 Jahre.  Wer denkt, der Staat wird es richten, wird wahrscheinlich später selbst nass im Bett sitzen, wenn man sich eine richtige Pflege nicht leisten kann. Auch wenn der Staat gelegentlich mal die Leistungen der gesetzlichen Pflege aufpeppt, so ist dies nur ein Wahlgeschenk, um Stimmen zu sammeln. Selbst richtige Reformen werden nur begrenzt auf eine Sicht von 5 bis 10 Jahre einen Ausgleich darstellen, aber die Kosten werden davonlaufen. Auch durch die Zunahme der Pflegefälle in den nächsten Jahrzehnten wird es immer mehr Fachkräfte fehlen. Wo sollen sie herkommen? Heute versucht man bereits, Personal im Ausland zu suchen. Die Nachteile von ausländischen Pflegekräften sind erheblich. So sind Arbeitseinstellungen, die Sprachverständlichkeit oder der Ausbildungszustand ein Grund für zunehmende Aggressivität (bis hin zur Gewalt) zwischen den „Gästen“ (Pflegebedürftige) und den immatrikulierten Angestellten. Dies wurde mir aus unterschiedlichen Pflegeheimen erzählt. Dazu kommen die wechselnden Mitarbeiter durch Leihfirmen. Natürlich wird es immer Ausnahmen geben, aber die Grundstimmung und Ursachen sind wie beschrieben.

Geldleistungen und Lohn der Pflegekräfte

Fehlendes Kapital, steigende Kosten, Leistungs- und Zeitdruck der Pflegekräfte. Zunahme der Pflegefälle und weniger Erwerbstätige, immer mehr gewinnorientierte Pflegeunternehmen, schwerere Leistungsanerkennung der Pflegegrade, Mithaftung der Familienangehörigen und weitere Beschwichtigungen durch die Politik, sowie Lügen über die wirkliche Situation und künftigen Entwicklung wird zu dramatischen Situationen in einem Pflegefall führen. Wer kein Geld für eine anständige Pflege vorweisen kann, muss damit rechnen, im Pflegefall aufs Abstellgleis gestellt zu werden.

Sind das harte Worte?

Nein, nur klare Worte, die bereits heute schon die Realität teilweise widerspiegeln.  Wer heute und nicht frühzeitig vorsorgt, wird im Pflegefall nicht selten alleine dastehen und höchstwahrscheinlich auch seine Familie mit in die Haftung ziehen, finanziell und wenn nicht, mindestens emotional und psychisch. Natürlich gibt es auch Ausnahmen, so konnte ich in eigener Recherche auch Pflegeheime kennenlernen, wo man denken könnte, man wäre in einem Hotel. Aber die Kosten waren eben erheblich höher und lagen über dem Durchschnitt des Bundeslandes. Unabhängig von Ihrem Vermögen sollten Sie sich für eine private Vorsorge entscheiden, anders wird es nicht gehen.  Für Vermögende ist es ein Kapitalschutz und für alle anderen leider eine verpflichtende Notwendigkeit. 

Fazit

Wer nicht selbst rechtzeitig plant und vorsorgt, dem bleibt am Ende oft nichts anderes übrig, als sich mit dem zufrieden zu geben, was er hat – auch wenn es nur das Minimum ist, wie "satt und sauber" zu sein und ein Dach über dem Kopf zu haben. Ohne eigene Initiative und Vorsorge läuft man Gefahr, seine Möglichkeiten nicht voll auszuschöpfen und sich mit dem Nötigsten zufriedengeben zu müssen.

Pflegebedürftigkeit und dann ... ?

Bevor Sie sich hier auf pflege-tarif.de informieren, sollten Sie sich 5 Minuten Zeit nehmen und sich diesen Kurzfilm ansehen. Neben den vielen finanziellen Dingen und den vielen rechtlichen Auseinandersetzungen die mit der Pflege zu tun haben, sollten wir nicht vergessen, wie es mit der Geburt begann und das auch die Zeit kommen wird, an der man Einiges zurückgeben sollte. Natürlich wird es auch Menschen unter uns geben, die nicht so wohlbehütet aufgewachsen sind wie man es sich gewünscht hat, aber vielleicht kann man durch das Geben und ein wenig Verständnis, Einiges wieder zurückholen. Ich sage jedenfalls, Danke liebe Eltern.

Das Lied ist von Ludovico Einaudi und heißt "Giorni Dispari Mauritius Piano".

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